Uptodate

Guideline điều trị gerd

http://magazine.canhgiacduoc.org.vn

N. Barnes. Overuse of Proton Pump Inhibitors in the Hospitalized Patient. US Pharm. 2015;40(12):HS22-HS25

Thuốc ức chế bơm proton (PPI) giảm nồng độ acid dạ dày bằng cách liên kết và ức chế không thuận nghịch bơm H+ K+ ATPase. PPI được chỉ định trong các trường hợp:

• Loét dạ dày – tá tràng
• Trào ngược dạ dày – thực quản
• Hội chứng Zollinger – Ellison
• Loét do NSAIDs
• Helicobacter pylori

Các chỉ định trên sử dụng thuốc PPI là phù hợp và cần được bác sĩ lâm sàng thực hiện kê đơn để tránh tình trạng không tuân thủ sử dụng thuốc (tự ý tăng liều, giảm liều, sử dụng kéo dài, ngừng sử dụng đột ngột)

Hiện tại, nhóm thuốc PPI được sử dụng phổ biến trong lâm sàng. Các trường hợp lạm dụng thuốc cũng xuất hiện. Việc kê đơn PPI không phù hợp, vừa làm tăng chi phí điều trị, vừa có thể gây ra các tác dụng phụ không mong muốn cho bệnh nhân.

Các tác dụng không mong muốn có thể kể đến:

Một số biến cố bất lợi khác có thể liên quan tuy nhiên cơ chế không rõ ràng:

Các trường hợp cân nhắc sử dụng hợp lý PPI:

• Kê đơn PPI quá mức trong điều trị dự phòng loét do stress trên bệnh nhân không nặng đang điều trị nội trú.
• Sử dụng kéo dài PPI trong dự phòng và điều trị loét do NSAIDs.
• Sử dụng PPI kéo dài trong ợ nóng, ợ chua, các triệu chứng khó chịu ở dạ dày tá tràng chưa rõ nguyên nhân.

Khi nào nên cân nhắc ngừng sử dụng PPI?

Việc cân nhắc tiếp tục hoặc ngừng sử dụng PPI nên được thực hiện bởi bác sĩ điều trị. Bệnh nhân không được quyền tự ý ngừng thuốc hoặc tăng thời gian điều trị để tránh các hậu quả nghiêm trọng.

Nhiều bệnh nhân có bệnh thực quản Barret, việc sử dụng PPI kéo dài là cần thiết và không phù hợp nếu ngừng thuốc. Tuy nhiên, cần đánh giá liều dùng và sự cần thiết phải tiếp tục điều trị trong tất cả các lần tái khám. Chưa có bằng chứng rõ ràng về chế độ tốt nhất để giảm liều PPI, nhưng nhìn chung, cần cân nhắc giảm liều từ từ khi đã kiểm soát được các triệu chứng. Ví dụ, một bệnh nhân được kê đơn Omeprazol 20mg dùng mỗi ngày trong 4-6 tuần để kiểm soát triệu chứng của GERD. Bệnh nhân có đáp ứng điều trị tốt và triệu chứng được cải thiện. Sau đó, giảm liều xuống còn 10mg, dùng hàng ngày trong 2 tuần rồi ngừng thuốc. Bệnh nhân được kê đơn omeprazol 20mg khi cần nếu các triệu chứng tái phát.

Paracetamol được ra mắt vào năm 1950 và dần trở thành thuốc giảm đau – hạ sốt được sử dụng rộng rãi nhất Hoa Kỳ. Paracetamol có sẵn trong các chế phẩm kê đơn – không kê đơn. Đây là thuốc rất an toàn khi sử dụng ở liều điều trị, tuy nhiên khi quá liều sẽ dẫn tới hậu quả vô cùng nghiêm trọng: hoại tử gan gây tử vong/hoại tử gan không tử vong.

Vì vậy, việc quản lý sử dụng paracetamol và phòng ngừa ngộ độc paracetamol cho trẻ dưới 18 tuổi là điều quan trọng.

Các trường hợp ngộ độc Paracetamol

– Chủ động: Uống paracetamol có chủ đích phổ biến trên trẻ lớn và thanh thiếu niên

– Bị động:

+ Vô tình nuốt phải paracetamol phổ biến hơn ở trẻ nhỏ. Phần lớn các trường hợp này, trẻ chỉ bị nuốt phải hàm lượng thấp và có thể tự xử trí mà không cần tới bệnh viện. Tỷ lệ ngộ độc và tử vong hiếm khi xảy ra.

+ Ngược lại trường hợp trẻ em tự “nuốt” phải, đối với trẻ em nhận liều lượng paracetamol không phù hợp từ “người chăm sóc” (ba mẹ/ông bà/người chăm trẻ) thường gặp hậu quả nghiêm trọng như tử vong à Liều paracetamol không phù hợp có thể xảy ra trong các trường hợp sau:

• Sử dụng paracetamol liều người lớn dùng cho trẻ em. Ví dụ: Thay vì cho trẻ sử dụng paracetamol viên 80 – 160mg, lại cho trẻ dùng viên 325-500mg.
• Tự ý tăng liều cho trẻ từ “người chăm sóc” khi nhận thấy thuốc dùng không hiệu quả. Ví dụ: Tự tăng liều tiêu chuẩn của bé từ 10-15mg/kg/lần lên cao hơn, tăng tần suất sử dụng (chưa tới 4 tiếng đã cho bé lặp lại liều thứ 2).
• Tiêm tĩnh mạch paracetamol quá liều ở trẻ em.

Tổng quan về ngộ độc paracetamol trên trẻ em

Paracetamol có nhiều đường sử dụng: thuốc uống, thuốc đạn, thuốc tiêm tĩnh mạch.

Các dạng bào chế paracetamol có thể kể đến bao gồm:

• Dạng giải phóng tức thời (dung dịch, viên nén, viên nang)
• Thuốc đạn
• Viên uống phóng thích kéo dài (Ví dụ: Paracetamol ER)
• Tiêm tĩnh mạch

Độc tính: Chủ yếu là paracetamol gây nhiễm độc gan.

Cơ chế gây độc paracetamol

Liều Paracetamol gây độc ở trẻ:

• Liều điều trị cho trẻ dưới 12 tuổi: 10-15 mg/kg/liều, mỗi 4-6 giờ, liều tối đa 75 mg/kg/ngày.
• Liều điều trị cho trẻ từ 12 tuổi trở lên: 325-1000 mg mỗi 4-6 giờ, liều tối đa hàng ngày là 4g.

(*) Lưu ý: Liều gây độc có thể khác nhau giữa các cá nhân tùy thuộc lượng glutathion mỗi người.

Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm độc gan do Paracetamol ở trẻ em:

• Uống quá liều paracetamol
• Cơ thể giảm khả năng chuyển hóa paracetamol ở gan.

Biểu hiện lâm sàng:

• Ngộ độc cấp tính

• Ngộ độc mạn tính:

Chẩn đoán xác định nhiễm độc paracetamol mạn tính khá khó khăn và đòi hỏi sự kết hợp giữa khai thác bệnh sử và các bất thường trên xét nghiệm và lâm sàng của bệnh nhân

Thực trạng sử dụng paracetamol hiện nay

Hiện nay, sau đại dịch COVID-19, mọi người đang tăng cường nâng cao sức khỏe và cải thiện chất lượng cuộc sống. Tuy nhiên, việc mọi người đề cao các loại thực phẩm chức năng, thuốc không kê đơn nhập khẩu từ nước ngoài chưa hẳn là một lựa chọn đúng đắn.

Tylenol của Mỹ là sản phẩm giảm đau, hạ sốt đã từng sốt rần rần trên thị trường thuốc tây tại Việt Nam. Thực chất, hoạt chất trong Tylenol là acetaminophen, tên gọi khác là paracetamol. Hiện đang được bày bán phổ biến tại Việt Nam với nhiều hàm lượng khác nhau.

Đã có thời gian, cơ quan y tế cảnh báo về tình trạng ngộ độc paracetamol do tự dùng thuốc chữa bệnh COVID-19 theo hướng dẫn trên mạng xã hội. Chế phẩm người tiêu dùng hay tự sử dụng là Tylenol từ Mỹ – được thổi phồng là thần dược giảm đau, hạ sốt, tan biến mọi sự mệt mỏi, phòng bệnh covid-19,…Từ đó dẫn tới tình trạng lạm dụng và đem lại nhiều hậu quả nghiêm trọng.

Hiện tại, Tylenol của Mỹ cũng như các chế phẩm paracetamol nước ngoài đều có dạng bào chế riêng cho người lớn và trẻ em. Người tiêu dùng nên hiểu rõ về sản phẩm bao gồm công dụng, chỉ định, liều dùng trước khi sử dụng thuốc. Mặc dù đây là thuốc không kê đơn, tuy nhiên để đảm bảo an toàn cho chính bản thân và gia đình, người tiêu dùng nên tham vấn thêm ý kiến dược sĩ – bác sĩ trước khi sử dụng thuốc.

1. Vai trò insulin trong điều trị đái tháo đường?

Đối với bệnh nhân điều trị đái tháo đường tuýp 1, sử dụng bút tiêm insulin là điều bắt buộc.

Đối với bệnh nhân điều trị đái tháo đường tuýp 2, phương thức ban đầu ưu tiên thay đổi lối sống, tập luyện thể dục và sử dụng các loại thuốc uống (metformin, sulfonylurea, ức chế SGLT-2,…). Tuy nhiên, khi bệnh nhân đã áp dụng tất cả phương thức ban đầu vẫn không đạt được mức đường huyết mục tiêu thì việc bổ sung insulin là phương án cần thiết.

Một số tình huống cụ thể hơn, trên bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2 kèm theo: mất bù, suy gan, suy tận, suy tụy, nhiễm toan ceton, sụt cân nghiêm trọng, nhiễm trùng.

2. Cách sử dụng bút tiêm insulin

3. Một số lưu ý quan trọng khi sử dụng bút tiêm insulin

• Thay đổi vị trí tiêm insulin thường xuyên: vì tiêm nhiều lần tại cùng một vị trí sẽ khiến mỡ dưới da tích tụ, làm hình thành khối u và giảm hiệu quả hấp thụ insulin. Các vị trí tiêm insulin có thể tiêm: vùng bụng – đùi trước – trên mông – cánh tay.
• Làm sạch da ngay vùng tiêm và rửa tay sạch sẽ trước khi tiêm.
• Ghi lại dữ liệu đường huyết thường xuyên để theo dõi đáp ứng điều trị, tránh tình trạng hạ đường huyết quá mức.

Không tự ý thay đổi liều insulin

Hạ đường huyết là vấn đề nguy hiểm, có thể xuất hiện trên bệnh nhân không đái tháo đường hoặc bệnh nhân bị đái tháo đường đang điều trị bằng insulin hoặc sulfonylurea. Đây là một yếu tố gây cản trở việc kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường. Trong bài viết này, chúng tôi tập trung chủ yếu vào vấn đề hạ đường huyết trên người bị đái tháo đường.

Hạ đường huyết không được phát hiện kịp thời và xử trí sớm có thể dẫn tới nhiều tác hại cho người bệnh. Điều này cũng dễ dẫn tới tâm lý sợ sử dụng thuốc và mức độ tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân bị giảm theo.

1. Thế nào là hạ đường huyết?

Hạ đường huyết là tình trạng nồng độ glucose máu < 3,9mmol/l (<70mg/dL) dẫn tới cơ thể bị thiếu hụt glucose cho các hoạt động. Hạ đường huyết quan trọng về mặt lâm sàng được định nghĩa là lượng đường trong máu <50mg/dL (3mmol/L).

-> Tình trạng này cần xử trí nhanh, kịp thời để tránh những biến chứng nặng nề do hạ đường huyết gây nên.

2. Hạ đường huyết có những triệu chứng nào?

2. Các nguyên nhân gây hạ đường huyết
   • Hạ đường huyết do thuốc điều trị đái tháo đường
   • Mắc bệnh đái tháo đường lâu năm
   • Người cao tuổi
   • Thời gian ăn uống thất thường
   • Có tiền sử hạ đường huyết trầm trọng trong thời gian gần
   • Bệnh thận mạn
   • Uống rượu
   • Tập thể dục
   • Suy dinh dưỡng
   4. Cách tự xử trí hạ đường huyết cho bản thân:

   Làm ngay các bước sau nếu nồng độ glucose máu <3,9mmol/L hoặc khi bạn có những triệu chứng hạ đường huyết:

   • Uống đồ uống có đường hoặc đồ ăn nhẹ (ví dụ: 1 ly nước ngọt có ga nhỏ hoặc nước ép trái cây, 4-5 viên kẹo ngọt).
   • Kiểm tra lượng đường trong máu sau 10 phút, nếu chỉ số tăng lên và bản thân cảm thấy tốt hơn à Chuyển sang bước 3. Nếu chỉ số glucose không thay đổi hoặc ít cải thiện, sử dụng lại đồ uống có đường hoặc đồ ăn nhẹ và đọc lại kết quả sau 10-15 phút.
   • Ăn ngay bữa chính (chứa carbohydrat giải phóng chậm) nếu là thời điểm thích hợp để ăn. Hoặc, ăn nhẹ thực phẩm chứa carbohydrat giải phóng chậm (lát bánh mì, chiếc bánh quy hoặc 1 ly sữa).
   5. Xử trí cấp cứu trên bệnh nhân hạ đường huyết

   Đối với bệnh nhân có những triệu chứng nghiêm trọng của hạ đường huyết: ngất, hôn mê,…

   • Nếu có sẵn glucagon dạng tiêm, tiêm ngay vào mông – cánh tay – đùi. Nếu có glucagon dạng hít thì đưa ngay vào mũi bệnh nhân. Sau khi bệnh nhân tỉnh lại (5-15 phút), bệnh nhân có thể buồn nôn/nôn, cho bệnh nhân một bữa ăn nhẹ chứa đường. Trong trường hợp tình trạng bệnh nhân không cải thiện trong vòng 10 phút, gọi cấp cứu ngay.
   • Nếu không có sẵn glucagon, gọi ngay cấp cứu tại cơ sở y tế gần nhất.
   6. Phòng ngừa hạ đường huyết

   Khi có các dấu hiệu hạ đường huyết, để tránh hậu quả trầm trọng hơn, cần có các phương án xử lý sau:

   • Tham vấn bác sĩ về phương hướng điều chỉnh thuốc, kế hoạch ăn uống và tập thể dục dựa trên nồng độ glucose máu.
   • Chủ động kiểm tra lượng đường trong máu thường xuyên.
   • Luôn mang theo đồ ăn nhẹ/đồ uống có đường.
   • Không tự ý bỏ bữa.
   • Cẩn trọng khi uống rưsợu.
   • Cần ăn nhẹ bữa ăn chứa carbohydrat trước khi tập thể dục.
   • Ăn nhẹ thực phẩm chức carbohydrat nếu giữa đêm thức giấc, lượng đường trong máu bạn giảm xuống thấp.

   Tài liệu tham khảo:

   1. Hypoglycemia, Mayoclinic.org.
   2. Hypoglycemia in adults with diabetes mellitus, Uptodate, Updated on August 03, 2022.
   3. Low blood sugar (hypoglycaemia), NHS.uk, Updated on September 24, 2023
   4. Hypoglycemia (Low Blood Glucose), ADA,